温 泉 掲 示 内 容 届
年 月 日 いわき市長 様
住所 届出者 氏名 ○印 電話番号 注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
温泉を公共の 浴用又は飲用 に供する施設
場所 （温泉の温度 ℃）
名称
源 泉 名
温 泉 の 泉 質 源 泉 の 温 度 ℃
温 泉 の 成 分
登 録 分 析 機 関 の
名 称 及 び 登 録 番 号 温 泉 の 成 分 の
分 析 年 月 日 年 月 日 加 水 の 有 無 □ 有（理由 ） □ 無
加 温 の 有 無 □ 有（理由 ） □ 無
循 環 の 有 無 □ 有（理由 ） □ 無 入 浴 剤 添 加
の 有 無 □ 有（入浴剤の名称 ） □ 無
消 毒 の 有 無 □ 有（方法及び理由 ） □ 無 浴 用 又 は 飲 用
の 適 応 症 浴 用 又 は 飲 用
の 禁 忌 症
浴 用 又 は 飲 用 の 方 法 及 び 注 意 許 可 年 月 日
及 び 許 可 番 号 年 月 日 第 号
備考 法人にあっては、「住所」は主たる事務所の所在地を、「氏名」は名称及び代表者 の氏名を記入してください。
